Antrag auf eine Reisebescheinigung

Drei Minuten. Danach bekommen Sie sofort eine Vorgangsnummer und die Zahlungsangaben.

Ihr Fall

Bestandspatient 79 € nur die Bescheinigung Mit Rezept 99 € Bescheinigung und Folgerezept Neu bei uns 129 € mit Erstaufnahme

Zur Person

Vorname

Nachname

Geburtsdatum

Straße und Hausnummer

Postleitzahl

Ort

Die Anschrift steht auf der Bescheinigung und ist die Adresse, an die wir das beglaubigte Original schicken.

Die Reise

Reiseland

Bei mehreren Ländern alle nennen — je Land gelten andere Regeln.

Abreise

Rückkehr

Ihr Präparat

Je Sorte wird eine eigene Bescheinigung ausgestellt. Bis zu zwei Sorten sind im Preis enthalten.

Sorte

THC in %

Gramm je Tag

Zweite Sorte — falls vorhanden

THC in %

Gramm je Tag

Anmerkungen

Was wir sonst wissen sollten — Apotheke, bisheriger Arzt, Besonderheiten.

Wie wir Sie erreichen

E-Mail

Telefon

Für Rückfragen — wir rufen an, statt Video.

Einverständnis Ich willige ein, dass die Praxis Rivoir meine Gesundheitsdaten zum Zweck dieser Bescheinigung verarbeitet (Art. 9 Abs. 2 lit. a DSGVO). Ich kann das jederzeit für die Zukunft widerrufen. Meine Angaben sind vollständig und richtig. Ich befinde mich in ärztlicher Cannabis-Therapie. Ich bin einverstanden, dass die Behandlung ausschließlich aus der Ferne erfolgt — über diesen Fragebogen und, wenn nötig, per Telefon.

Es entstehen noch keine Kosten. Bezahlt wird erst im nächsten Schritt.

Ihr Antrag ist eingegangen

Bitte überweisen Sie den Betrag mit der Vorgangsnummer im Verwendungszweck. Sobald die Zahlung ankommt, beginnen wir.

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Überweisung

Empfänger—

IBAN—

Betrag—

Verwendungszweck—

Was jetzt passiert: Wir stellen die Bescheinigung aus und geben sie beim LAGeSo zur Beglaubigung. Sie erhalten das Original per Einschreiben mit Sendungsnummer. Zugesagt sind sieben Tage; die meisten Vorgänge sind in 48 Stunden auf dem Weg.

Bitte notieren Sie die Vorgangsnummer — Sie brauchen sie für den Verwendungszweck. Diese Seite lässt sich auch ausdrucken oder als Bildschirmfoto sichern. Sobald Ihre Zahlung eingegangen ist, melden wir uns.

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